Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Co warto o niej wiedzieć?

Jest cicha - u ok. połowy pacjentów objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są nieznaczne lub nie występują wcale. Jest też groźna – może spowodować zator tętnicy płucnej i zabić w kilka sekund. Na szczęście może być skutecznie leczona, o ile pacjent współpracuje z lekarzem. 

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób – w Polsce to trzecia pod względem częstości choroba układu sercowo-naczyniowego. Ocenia się, że każdego roku w naszym kraju przybywa 50–80 tys. nowych przypadków [1]. Wykrywalność żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej określa się jako zbyt późną, co wiąże się z poważnymi komplikacjami i powikłaniami u pacjentów. Jak wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz z III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II WL WUM, Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa ma dwie twarze. 

- Pod nazwą żylna choroba zakrzepowo-zatorowa kryją się dwa różne zespoły kliniczne. Pierwszy to zakrzepica żył głębokich (ZŻG), czyli sytuacja, w której w układzie żylnym, najczęściej w obrębie splotów żylnych podudzia, powstają zakrzepy. Drugi zespół kliniczny to zatorowość płucna (ZP), która występuje najczęściej jako następstwo zakrzepicy żył głębokich.

Do zatorowości płucnej najczęściej dochodzi, kiedy zakrzep lub jego część, znajdujący się w kończynie dolnej, górnej lub innych częściach ciała, oderwie się i powędruje z prądem krwi do tętnicy płucnej.

Powstanie samego zakrzepu w naczyniach warunkują trzy czynniki, określane „triadą Virchowa”, niemieckiego patologa, który jako pierwszy opisał patogenezę zakrzepicy żył głębokich. Należą do nich: uszkodzenie ściany naczynia, zwolnienie przepływu krwi oraz zmiany składu krwi. Do powstania zakrzepicy zazwyczaj wystarcza wystąpienie dwóch z trzech czynników wymienionych przez Virchowa [1]. 

Jak podkreślają eksperci żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest cicha i podstępna.
Szacuje się, że w ok. 50 proc. przypadków rozwija się bezobjawowo. Zdarza się, że jej pierwszym dramatycznym objawem jest zatorowość płucna, powstała na skutek przemieszczenia się skrzepliny do płuc.
- Do najczęstszych objawów zakrzepicy kończyn dolnych należą ból, obrzęk, zaczerwienienie i wzrost temperatury skóry, połączone z powiększeniem obwodu podudzia. Tego typu sygnały powinny skłonić pacjenta do wizyty u lekarza i wykonania badania ultrasonograficznego, czyli badania USG żył kończyn dolnych. Natomiast do klasycznych symptomów zatorowości płucnej należą duszność, ból w klatce piersiowej, przyspieszenie i spłycenie oddechu, kaszel i krwioplucie. Jest to stan zagrażający życiu i wymaga natychmiastowego leczenia - komentuje prof. Mamcarz.

Śmiertelność z powodu zatorowości płucnej spowodowanej zakrzepicą żył głębokich wynosi 15–25 proc. W przypadku prawidłowego i odpowiednio wcześnie prowadzonego leczenia śmiertelność zmniejsza się do około 2–8 proc. [1]. 

Podstawowe znaczenie w diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo zatorowej ma ultrasonografia żył kończyn dolnych oraz oznaczanie stężenia D-dimerów (fragmentów stabilizowanej fibryny, która ulega proteolizie) w osoczu. Negatywny wynik prawidłowo wykonanego i wiarygodnego testu oznaczenia D-dimerów pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem, graniczącym z pewnością, wykluczyć żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Wynik dodatni D-dimerów nakazuje rozważyć flebografię lub powtórne badanie USG [2].

Poza wspomnianą „triadą Virchowa” istnieją inne czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo powstania zakrzepów krwi. Wśród nich możemy wymienić czynniki niemodyfikowalne, czyli niezależne od nas i czynniki modyfikowalne, na które mamy realny wpływ.

Do pierwszych należy wiek – wiemy, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wzrasta wraz z wiekiem. Znaczący wzrost obserwuje się po 40. r. ż., a z każdą następną dekadą ryzyko podwaja się [2]. Co nie znaczy, że młode osoby nie chorują, o czym świadczy historia polskiej lekkoatletki, mistrzyni olimpijskiej w rzucie młotem, która zmarła w wieku 27 lat. Przyczyną śmierci był zator tętnicy płucnej, spowodowany nierozpoznaną zakrzepicą.

Do czynników niemodyfikowalnych należą również trombofilia (nadkrzepliwość), duże zabiegi operacyjne, urazy, szczególnie wielonarządowe, złamania miednicy, kręgosłupa lub kończyn dolnych, choroby przewlekłe, w tym niewydolność serca, choroba nerek, nieswoiste zapalne choroby jelit i nowotwory.

W chorobie nowotworowej współwystępują przeważnie wszystkie elementy „triady Virchowa”, dlatego ryzyko wystąpienia zakrzepicy jest kilkakrotnie większe w porównaniu do całej populacji. Co ważne: wystąpienie samoistne zakrzepicy może być zwiastunem choroby nowotworowej i powinno skłonić do wykonania u chorego badań dodatkowych, ukierunkowanych na poszukiwanie ewentualnego nowotworu (RTG klatki piersiowej, gastroskopia, ultrasonografia jamy brzusznej, ocena ginekologiczna z badaniem cytologicznym, mammografia, kolonoskopia, inne) [2].

Do niemodyfikowalnych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należy również płeć.

Na szczęście zdecydowana większość czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej to czynniki, na które mamy realny wpływ. Jednym z nich jest otyłość – z każdym dodatkowym kilogramem ryzyko wystąpienia zwłaszcza pierwszego incydentu zarówno zakrzepicy żył głębokich, jak i zatorowości płucnej rośnie.

- Zwłaszcza w dobie pandemii COVID-19 otyłość stała się jednym z największych wyzwań medycznych. Bo w czasie dwóch lat Europa przytyła ok. 6-6,5 kg. To dotyczy ludzi w różnym wieku: dzieci, młodzieży, młodych dorosłych, osób w średnim wieku, a także starszych – komentuje prof. Mamcarz.

Wśród modyfikowalnych czynników ryzyka wymienia się także palenie tytoniu. W duńskim badaniu obserwacyjnym wykazano, że aktualne palenie tytoniu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zatoru tętnicy płucnej i/lub zakrzepicy żył głębokich, natomiast co ciekawe, ryzyko zakrzepowe jest podobne u osób, które zaprzestały palenia i u osób nigdy niepalących papierosów [4].

W przypadku rozpoznania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej podstawą terapii jest zastosowanie leków przeciwkrzepliwych. Celem leczenia przeciwkrzepliwego jest przede wszystkim zapobieganie groźnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

Istnieje kilka rodzajów leków przeciwkrzepliwych (nowoczesne doustne leki przeciwkrzepliwe, antagoniści witaminy K, heparyny). Niektóre z nich są przyjmowane doustnie, a inne w postaci zastrzyków. Czas leczenia jest różny w zależności od czynników ryzyka i waha się od 3 miesięcy przy pierwszym epizodzie zakrzepicy żył głębokich z przemijającym ryzykiem nawrotu choroby po terapię do końca życia w przypadku nowotworów lub trwałego unieruchomienia [1].

Obok leczenia niezwykle ważna jest zmiana stylu życia.

- Trzeba powalczyć z modyfikowalnymi czynnikami ryzyka, głównie nadmiarem kilogramów, bezruchem i paleniem tytoniu. Pierwsze wytyczne dotyczące aktywności fizycznej przedstawił lekarz polskich królów – Wojciech Oczko, który mawiał: „Ruch zastąpi prawie każdy lek, podczas gdy wszystkie lekarstwa razem wzięte nie zastąpią ruchu”. I oczywiście sport jest zdrowy, ale w przypadku wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, nie każdy i nie dla każdego. Należy unikać aktywności związanych z dużym ryzykiem wystąpienia urazu: sportów kontaktowych, jazdy na nartach. Pacjentom zalecam natomiast pływanie, spacery, niezbyt dynamiczny taniec, nordic-walking – wyjaśnia prof. Mamcarz

- Jeśli mamy nieprawidłową masę ciała (nadwagę, otyłość) to trzeba zmienić sposób żywienia. Zasady i wskazówki są uniwersalne. Możemy spróbować „zaadaptować” dietę śródziemnomorską do warunków Morza Bałtyckiego. Czyli, jak najczęściej zastępować mięso tłustymi rybami morskimi, zwłaszcza, że znajdziemy w nich związki przeciwkrzepliwe w postaci kwasów tłuszczowych omega-3. Ich cennym źródłem jest także nasz rodzimy skarb – olej rzepakowy, który zawiera dziesięć razy więcej kwasów tłuszczowych omega-3 niż oliwa z oliwek. Podsumowując: mniej kalorii, mniej tłuszczów zwierzęcych, mniej cukrów, więcej warzyw i błonnika. U wielu osób konieczne będzie farmakologiczne leczenie otyłości, pojawiły się tu bardzo skuteczne rozwiązania (np. analogi GLP-1) – dodaje prof. Mamcarz.

Pacjenci, u których rozpoznano żylną chorobę zakrzepowo-zatorową powinni pamiętać także o wypijaniu odpowiedniej ilości płynów, przestrzeganiu abstynencji tytoniowej i unikaniu siedzenia przez dłuższy czas. Planując dłuższą podróż samolotem, pociągiem, autokarem czy samochodem, zawsze należy skonsultować się z lekarzem w celu wdrożenia odpowiednich działań profilaktycznych.

Kolejnym elementem leczenia i zapobiegania zakrzepicy żył głębokich są dodatkowe metody, które mają na celu zmniejszenie zastoju krwi w żyłach kończyn dolnych. W tym przypadku podstawę stanowią pończochy uciskowe, które znalazły się w zaleceniach wielu towarzystw flebologicznych.

W procesie leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej niezwykle ważna jest dobra współpraca lekarza z pacjentem. Skuteczna komunikacja, zrozumienie chorego i zaangażowanie go w ustalanie planu leczenia to bardzo ważne czynniki wzmacniające relację partnerstwa i zwiększające skuteczność terapii.

Bibliografia:
1. Piotr Gutknecht, Grażyna Łuszczyńska-Nitka, Janusz Siebert, Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w praktyce lekarza rodzinnego, Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 115–123.
2. https://www.termedia.pl/Zylna-choroba-zakrzepowo-zatorowa-8211-postepowanie-w-praktyce-lekarza-rodzinnego,8,2232,1,1.html, dostęp: 06.2022 r.
3. W 1977 r. Symington i Stack określili mianem „zespołu klasy ekonomicznej” przypadki zatoru tętnicy płucnej (pulmonary embolism, PE) i/lub zakrzepicy żył głębokich (venous thromboembolism VTE) występujące w czasie lub tuż po podróży. Ich występowanie przypisali zastojowi krwi w kończynach dolnych, związanemu z pozostawaniem w pozycji siedzącej i uciskiem krawędzi siedzenia na tylną część łydki.
4. Severinsen M.T., Kristensen S.R., Johnson S.P. i wsp.: Smoking and venous thromboembolism: a Danish follow–up registry. J. Thromb. Haemost. 2009; 7: 1297–1303.

Numer akceptacji: PP-ELI-POL-1724